數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板可以輔助醫(yī)生更準(zhǔn)確和安全地植入種植體。隨著越來越多的應(yīng)用，有些醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后實(shí)際植入位置存在不同程度偏差，甚至術(shù)中不得不放棄導(dǎo)板，改為自由手操作，不僅沒有達(dá)到提高種植精確性的目的，還浪費(fèi)了時(shí)間和費(fèi)用。什么原因可能導(dǎo)致數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板輔助下的種植體位置偏差呢？很多學(xué)者做了相關(guān)模擬與臨床研究。
    數(shù)字化導(dǎo)板輔助種植體植入一般需要以下步驟：①術(shù)前評估；②口腔軟硬組織數(shù)字化信息采集；③根據(jù)擬使用種植系統(tǒng)采用導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)虛擬導(dǎo)板；④醫(yī)生確認(rèn)后將虛擬導(dǎo)板制成實(shí)體導(dǎo)板，并制作定位咬合墊；⑤導(dǎo)板試戴確認(rèn)后消毒；⑥術(shù)中應(yīng)用。
    Behneke A等指出，誤差可能產(chǎn)生于軟硬組織的數(shù)字化圖像獲取、設(shè)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)的處理與手工設(shè)計(jì)、導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)選擇與設(shè)計(jì)、導(dǎo)板制作技術(shù)、術(shù)中應(yīng)用等多個(gè)環(huán)節(jié)。本文從患者、數(shù)字化外科導(dǎo)板的設(shè)計(jì)制作及術(shù)中應(yīng)用這三個(gè)方面加以分析，以期幫助臨床醫(yī)生規(guī)避可能產(chǎn)生的誤差，提高數(shù)字化導(dǎo)板種植的準(zhǔn)確性。
    1.個(gè)體因素對導(dǎo)板精確度的影響
    術(shù)前評估是決定是否采用數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板及預(yù)期導(dǎo)板準(zhǔn)確性必不可少的步驟。
    1.1年齡
    通常年輕患者骨密度優(yōu)于中老年患者。當(dāng)采用自由手操作時(shí)，年齡越大，誤差也越大，特別是缺牙較多需要連續(xù)植入多顆種植體的患者，改用手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)后精確性明顯提高，這主要是因?yàn)樽杂墒植僮髋c醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。而對于導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)，Zhou WJ等分析14篇將年齡作為單一元素的臨床文獻(xiàn)，對種植體頸部、根尖部及角度偏差進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，年齡對導(dǎo)板精確度無明顯影響。因此使用數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)時(shí)可以忽略患者年齡因素對導(dǎo)板精確度的影響。
    1.2缺牙情況
    每個(gè)患者缺牙數(shù)量、部位、缺牙區(qū)骨質(zhì)和骨量都存在差別，對導(dǎo)板精確度存在不同影響。Derksen W等按缺牙數(shù)目將66例牙列缺損患者分為四組：缺1-2顆組、缺3-4顆組，缺5-6顆，缺7顆以上組。采用CBCT及口掃獲取所需數(shù)據(jù)，Co Diagnosti X軟件設(shè)計(jì)為牙支持式導(dǎo)板，并將其3D打印，共植入145個(gè)Straumann種植體，術(shù)后三個(gè)月評估植入準(zhǔn)確性。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：與缺7顆以上牙齒組相比，缺5-6顆組種植體尖端與頸部的偏差小，精確度好；而缺1-2顆組及缺3-4顆組種植體尖端與頸部的偏差無差異。
    對于游離端缺牙，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)導(dǎo)板產(chǎn)生的偏差大于非游離端缺牙。El Kholy K等將85個(gè)上頜模型分為兩組，一組40個(gè)模型，為游離端缺失，共植入240顆種植體；另一組45個(gè)模型，為非游離端缺失，共植入45顆種植體，發(fā)現(xiàn)游離端缺損組種植手術(shù)導(dǎo)板的偏差更大。可能是因?yàn)椴捎玫膶?dǎo)板支持方式不同。非游離端缺牙采用的是牙支持設(shè)計(jì)，而游離端缺損，特別是連續(xù)多牙缺失，采用的是黏膜支持或者混合支持的導(dǎo)板設(shè)計(jì)。但是也有個(gè)別學(xué)者認(rèn)為是否為游離端缺牙對導(dǎo)板精確性沒有影響。
    上下頜骨因形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)及骨密度存在差別，導(dǎo)板設(shè)計(jì)也不同，對導(dǎo)板精確度的影響有不同的結(jié)論。有些研究結(jié)果顯示，下頜導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入的偏差小于上頜。認(rèn)為與下頜骨呈弓形、骨密度高，備洞時(shí)容易控制角度有關(guān)；而另外一部分學(xué)者的研究則顯示，手術(shù)導(dǎo)板在下頜缺牙種植中的偏差大于上頜，是由于下頜骨支持面積小，定位板范圍、固位釘數(shù)量和分布都不如上頜，導(dǎo)板在術(shù)中穩(wěn)定性會減小，加上受開口度、舌體的限制，便利性也不如上頜。但也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)導(dǎo)板在上下頜的應(yīng)用精確度沒有差異。
    1.3黏膜因素
    口腔黏膜的厚度、彈性及質(zhì)地因人而異，甚至同一患者不同部位也不同。當(dāng)手術(shù)導(dǎo)板采用全黏膜支持或者混合支持時(shí)，黏膜狀態(tài)是否會影響導(dǎo)板的精確性，也受到了學(xué)者的關(guān)注。Vasak C等采用Procera導(dǎo)板軟件為18例缺牙患者設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)板，采用triple scan技術(shù)對術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后實(shí)際植入位置的偏差進(jìn)行尺寸標(biāo)注，發(fā)現(xiàn)黏膜厚度與種植植入偏差呈正相關(guān)。黏膜厚度增加1 mm，誤差增加0.41 mm。D′Haese R等也得出了同樣的結(jié)論。黏膜厚度對導(dǎo)板精度的影響，可能是因?yàn)轲つぴ胶?，彈性增加，?dǎo)板穩(wěn)定性變差，從而影響放射導(dǎo)板及手術(shù)導(dǎo)板的精確就位與穩(wěn)定。
    1.4頜骨密度
    頜骨密度在不同性別、年齡的人群中有較大差異，同一患者上下頜骨密度也可能不同。采用不同導(dǎo)板引導(dǎo)方式（全程或半程）及種植體植入方式（導(dǎo)板引導(dǎo)植入或手動植入）時(shí)，是否會發(fā)生因骨密度差異導(dǎo)致的種植體植入位置出現(xiàn)偏差呢？很多學(xué)者做了這方面研究。Ochi M等同時(shí)進(jìn)行了體外模擬（6個(gè)無牙頜模型）和臨床研究（15例），采用的均是黏膜支持的手術(shù)導(dǎo)板。發(fā)現(xiàn)：骨密度與種植體頸部及根部的角度偏差呈顯著的負(fù)相關(guān)。骨密度降低，角度偏差增高。甚至種植窩預(yù)備后未采用導(dǎo)板引導(dǎo)種植體植入，而是將導(dǎo)板移除后手動植入種植體，骨密度都會影響最終種植體位置。
    2.導(dǎo)板設(shè)計(jì)制作對精確度影響
    數(shù)字化導(dǎo)板的設(shè)計(jì)理念經(jīng)歷了從非限制，到部分限制，再到完全限制的改變。隨著導(dǎo)板限制越來越嚴(yán)格，術(shù)中能進(jìn)行的調(diào)整越來越少，對導(dǎo)板精確度的要求也越來越高。完全限制設(shè)計(jì)導(dǎo)板，即全程導(dǎo)板、3D導(dǎo)板，在術(shù)中嚴(yán)格限制所有備洞鉆針的位置、角度和深度，進(jìn)而能精確定位種植體的三維位置。以完全限制設(shè)計(jì)導(dǎo)板為例，手術(shù)導(dǎo)板通常由定位板、導(dǎo)板套環(huán)、鉆針套環(huán)、固位釘套環(huán)及定位咬合墊組成。以下依照導(dǎo)板設(shè)計(jì)制作的步驟逐一進(jìn)行分析。
    2.1數(shù)字化信息采集技術(shù)對導(dǎo)板精確度影響
    口腔軟硬組織數(shù)字化信息采集是制作手術(shù)導(dǎo)板的基礎(chǔ)?？梢圆捎脙纱畏?，也可以一次法。兩次采集法是先拍攝CBCT獲取頜骨、牙齒等硬組織數(shù)據(jù)，再通過掃描技術(shù)獲得口內(nèi)黏膜及牙齒數(shù)據(jù)，將兩次數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合形成完整的三維數(shù)字化信息；一次采集法是先制作放射導(dǎo)板，讓患者戴放射導(dǎo)板拍攝CBCT，可以一次同時(shí)獲得軟硬組織的三維數(shù)字化信息，沒有擬合信息的步驟。
    兩次采集法：
    （1）頜骨及牙齒數(shù)據(jù)采集對精確度影響
    CBCT因?yàn)榫哂袌D像分辨率高、掃描時(shí)間短、輻射量小、費(fèi)用低、普及率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為獲取頜骨、牙齒等硬組織及其中重要解剖結(jié)構(gòu)等三維數(shù)據(jù)的主要手段。CBCT根據(jù)成像視野通常分為大視野、中視野和小視野三類。隨著成像視野的增大，掃描的頜面部解剖結(jié)構(gòu)范圍也就越大，可以提供更為全面的信息，有助于提升種植導(dǎo)板的精確度，但缺點(diǎn)在于圖像分辨率可能降低。
    于是，中小成像視野的CBCT應(yīng)用于大部分種植手術(shù)中，但最終選擇要根據(jù)病例實(shí)際情況而定。同時(shí)，拍攝技術(shù)，如拍攝過程中頭部移動、口內(nèi)修復(fù)體，特別是金屬修復(fù)體都會影響獲取數(shù)據(jù)的精確性，進(jìn)而影響最終導(dǎo)板的精確度。因此，拍攝CBCT時(shí)不管是否戴用放射導(dǎo)板，都要摘下修復(fù)體，保持頭部穩(wěn)定，讓上下頜呈開口狀，以便獲取準(zhǔn)確的頜面部解剖信息。
    （2）黏膜及牙齒數(shù)據(jù)采集對精確度影響
    黏膜及牙齒的數(shù)據(jù)采集可以通過掃描石膏模型或直接口內(nèi)掃描（簡稱口掃）獲得。這兩種方法獲得的數(shù)字化信息哪個(gè)更為準(zhǔn)確，D′haese J等做了對比研究。研究團(tuán)隊(duì)在一例右下頜牙缺失的模型上，分別對傳統(tǒng)硅橡膠印模法獲取的石膏模型掃描和直接口掃（IOS）獲取的口腔黏膜及牙齒信息，制作全程手術(shù)導(dǎo)板，術(shù)后測量種植體根尖部、頸部和角度偏差，發(fā)現(xiàn)通過ISO法制作的導(dǎo)板精度更高。
    這是因?yàn)橥ㄟ^口掃儀的光學(xué)掃描探頭在口內(nèi)直接口掃獲取黏膜及牙齒的三維數(shù)字化信息數(shù)據(jù)，不需翻制及掃描石膏模型，因此獲取的數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。如果采用掃描石膏模型法，要求制取的印模及模型不變形，掃描前涂抹掃描噴粉（主要成分為可用于電腦成像的碳酸鈣）時(shí)建議多次薄涂而不是一次厚涂。
    一次采集法：放射導(dǎo)板對精確度影響一次法獲取軟硬組織三維數(shù)字信息需要借助放射導(dǎo)板。放射導(dǎo)板類似一個(gè)臨時(shí)修復(fù)體，通常由含有顯影材料的樹脂制作，硬度高，不變形。制作時(shí)需先制取印模與模型，在模型上制作放射導(dǎo)板，患者戴放射導(dǎo)板拍攝CBCT，就可以同時(shí)完成軟硬組織數(shù)字化信息采集。放射導(dǎo)板能否在口內(nèi)完全就位，拍攝過程在口內(nèi)能否保持穩(wěn)定不移動、不變形對信息采集的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。因此，制作放射導(dǎo)板時(shí)要保證其與模型貼合，口內(nèi)試戴時(shí)要注意檢查其與黏膜的貼合性，確保完全就位。
    因?yàn)閮纱尾杉ㄖ饕揽拷馄蕵?biāo)志判斷擬合數(shù)據(jù)，容易出現(xiàn)誤差，影響導(dǎo)板精度，因此目前多傾向采用一次法，即便缺牙少時(shí)。
    2.2種植系統(tǒng)及導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)對手術(shù)導(dǎo)板精確度影響
    臨床上可供選擇的種植系統(tǒng)很多，用于輔助手術(shù)的導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)也較多。有些種植系統(tǒng)有專用的導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)，甚至可以提供2-3個(gè)導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)供臨床選擇，如Camlog種植系統(tǒng)的Camlog Guide System（全程引導(dǎo)系統(tǒng)）；Astra種植系統(tǒng)有半程引導(dǎo)系統(tǒng)和全程引導(dǎo)系統(tǒng)；Straumann種植系統(tǒng)也有Straumann Guided Surgery System（全程引導(dǎo)系統(tǒng)）和Straumann Steco（半程引導(dǎo)系統(tǒng)）。
    還有些導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)是通用的，由第三方公司設(shè)計(jì)和提供，每個(gè)種植系統(tǒng)都可用。但因?yàn)椴煌N植系統(tǒng)種植體形態(tài)及長度設(shè)計(jì)不同，使用通用型導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)需要熟悉每個(gè)種植系統(tǒng)特點(diǎn)。不同導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和參數(shù)不同，包括鉆針套環(huán)的設(shè)計(jì)、備洞深度、鉆針形態(tài)、終末鉆直徑、是否設(shè)計(jì)有停止環(huán)等；這些參數(shù)都會影響導(dǎo)板的精度。
    導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)中鉆針套環(huán)的設(shè)計(jì)會顯著影響導(dǎo)板的術(shù)中操作及植入后的精度，包括是否固定在鉆針上、長度、直徑、與牙槽嵴距離等。有的鉆針套環(huán)是固定在鉆針上的，如the Expertease?system （Dentsply Friadent）；有的是與鉆針分開的，可以是單獨(dú)使用，也可以是固定在特殊扳手上，如the SurgiGuide universal?system （Materialize，Leuven，Belgium）及Straumann Guided Surgery System。雖然這兩種設(shè)計(jì)都會在備洞過程產(chǎn)生誤差（鉆針直徑越小偏差越大），但固定在扳手上的鉆針套筒產(chǎn)生的誤差較小。
    預(yù)備同樣13 mm長的種植窩，鉆針直徑2.9 mm時(shí)，固定于鉆針的套環(huán)組平均角度偏差5°（從4.9°-5.2°），而固定于扳手的套環(huán)組，即使鉆針直徑3.15 mm，平均角度偏差僅為4.5°（從3.9°-5.2°）。鉆針套環(huán)越長，與牙槽嵴頂?shù)木嚯x越近，偏差越小。Roverto P等在32個(gè)復(fù)制的上頜樹脂模型中，3D打印種植手術(shù)導(dǎo)板，在相同的植入部位和引導(dǎo)方式前提下，分為有鉆針套環(huán)和無鉆針套環(huán)兩類，最終種植體水平頂端和深度偏差具有較大差異。
    對于非固定在鉆針上的鉆針套環(huán)，與鉆針之間要預(yù)留微小間隙，以便保證備洞過程鉆針能順暢旋轉(zhuǎn)不產(chǎn)生阻力，沒有套環(huán)內(nèi)壁的金屬磨損及由此產(chǎn)生的金屬碎屑污染和產(chǎn)熱，這個(gè)預(yù)留間隙也會對精度產(chǎn)生影響，其影響程度與其距離牙槽嵴的距離有關(guān)。Koop R等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鉆針套環(huán)的內(nèi)徑從3.2 mm增加到3.3 mm時(shí)，如果套環(huán)到骨面的距離為3 mm和5 mm，導(dǎo)板引導(dǎo)的種植體偏差輕度增加；但是當(dāng)套環(huán)到骨面的距離增加到7 mm或9 mm時(shí)，鉆針套環(huán)內(nèi)徑即使僅增加0.1 mm，種植體位置會發(fā)生顯著偏差。
    因此，選擇鉆針套環(huán)固定在扳手上的導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)較長的鉆針套環(huán)，內(nèi)徑盡可能與鉆針直徑接近，貼近骨面放置，可以提高導(dǎo)板的精確度。當(dāng)鉆針套環(huán)使用次數(shù)過多后，由于內(nèi)表面金屬磨損，就會增加其與鉆針的間隙，降低導(dǎo)板精確度，需要定期檢查更換鉆針套筒。
    由于不同種植系統(tǒng)種植體形態(tài)不同，備洞使用的鉆針形態(tài)、長度、直徑也不同，并且在某些情況如開口度限制、種植窩周圍骨密度不同或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，鉆針容易偏離中心線，產(chǎn)生側(cè)向移動，最終影響導(dǎo)板精度。Laederach V等在模擬實(shí)驗(yàn)中比較了四種不同種植系統(tǒng)的全程導(dǎo)板引導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng)Camlog Guide（CG）、Straumann Guided Surgery（SG）、SIG Guide（SIG）及Nobel Guide（NG），在鉆針偏離中心線時(shí)對種植體精度的影響。
    結(jié)果顯示，如果備洞過程鉆針沒有沿鉆針套環(huán)中心平行進(jìn)行，而是施加了側(cè)向力，這四個(gè)導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)都會產(chǎn)生角度偏差（最大為5.6°），最大種植體頸部偏差為1.6 mm，根部為3.2 mm。SIG系統(tǒng)在平行鉆入和施加側(cè)向力鉆入過程中的偏差小于NG。SG與SIG備洞偏差要小于NG和CG，這可能跟鉆針形態(tài)設(shè)計(jì)有關(guān)。提示備洞時(shí)鉆針應(yīng)保持與套環(huán)長軸平行沿中心方向進(jìn)行，在臨床操作困難的部位，如張口度受限的下頜后牙區(qū)，備洞過程要特別注意將鉆針控制在中心部位，避免使用側(cè)向力，保持患者頭部穩(wěn)定不移動、鉆針為圓柱形時(shí)利于控制導(dǎo)板精確度。
    為了消除鉆針套環(huán)在引導(dǎo)鉆針備洞過程的誤差對精度帶來的影響，土耳其安卡拉大學(xué)的研究人員曾設(shè)計(jì)了一種導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)Stent Cad Beyond System，采用快速成型制作的塑料支架緊貼種植手機(jī)，并使用方形槽系統(tǒng)引導(dǎo)鉆孔方向，可以避免使用直徑增加的階梯套環(huán)引導(dǎo)麻花鉆，提高導(dǎo)板精確度，消除金屬屑進(jìn)入組織風(fēng)險(xiǎn)，并且方便觀察手術(shù)區(qū)域。
    不同種植系統(tǒng)因?yàn)榉N植體設(shè)計(jì)差異對導(dǎo)板精度會產(chǎn)生一定影響。Yeung M等采用3Shape Implant Studio軟件設(shè)計(jì)及3D打印技術(shù)，在30個(gè)相同右上中切牙缺失模型上制作了30個(gè)相同導(dǎo)板，引導(dǎo)植入種植體。比較3種不同設(shè)計(jì)的種植系統(tǒng)：根尖部有螺紋+內(nèi)凹槽的錐形種植體（Bio Horizons，BH）、根尖部只有螺紋的圓錐形種植體（Nobel Biocare，NB）和根尖部有螺紋+孔的錐形種植體（Zimmer Biomet，ZB），植入后種植體近遠(yuǎn)中向、唇舌向、垂直向的位置及種植體角度，發(fā)現(xiàn)不同設(shè)計(jì)的種植體對三維方向的偏差影響不同。
    ZB表現(xiàn)為近中及垂直向誤差較大，頰舌向偏差角度最小（P<0.05），NB的近中誤差和角度偏差最大，垂直向誤差最小。但這三種種植體設(shè)計(jì)，近遠(yuǎn)中向誤差<0.1 mm，唇舌向誤差在0.5-1 mm，角度偏差在1°-2°，都在臨床能接受的范圍；只是垂直向誤差較大，在2-3 mm。提示臨床應(yīng)用中不管哪種設(shè)計(jì)的種植系統(tǒng)，垂直向都要預(yù)留足夠的安全距離。Laederach V等則比較了圓柱形種植體（如Straumann、SIG等）和錐形種植體（如Camlog，Nobel Biocare）在使用導(dǎo)板備洞時(shí)的精確度，發(fā)現(xiàn)圓柱形種植體偏差小，這可能跟兩者鉆針的形態(tài)有關(guān)，根尖部為錐形的種植體，相應(yīng)鉆針也為圓錐形，容易導(dǎo)致鉆針方向偏差。
    2.3導(dǎo)板設(shè)計(jì)與制作對精確度影響
    （1）設(shè)計(jì)軟件對精確度影響
    臨床常用的數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件系統(tǒng)很多，包括：①瑞典Nobel Biocare公司的Nobel Guide和Procera；②比利時(shí)Materialise Dental公司的Simplant和SurgiCase；③丹麥的3Shape implant studio；④瑞士士卓曼公司Straumann co DiagnostiX；⑤土耳其安卡拉的Stent Cad；⑥以色列iDent公司的Scan2Guide；⑦美國Implant Logic公司的VIP；⑧瑞典Astra Tech的Facilitate；⑨西班牙3Dicom Viewer；⑩美國Neo Guide;I1概美（中國）Guide Mia；?6Ddental（中國杭州六維齒科醫(yī)療技術(shù)有限公司）；?美國Geomagicstudi；?韓國Cybermed公司的OnDemand 3D等。應(yīng)用這些軟件需要系統(tǒng)培訓(xùn)，目前國內(nèi)多由制作外科導(dǎo)板的義齒加工所完成。
    Eftekhar Ashtiani R等從2378篇文獻(xiàn)中選擇了21篇有價(jià)值的全文進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧研究，評價(jià)六種導(dǎo)板軟件設(shè)計(jì)系統(tǒng)SimPlant、Noble Guide、3Shape、OnDemand 3D、Stent Cad及Facilitate對精確度的影響。這些文獻(xiàn)中采用SimPlant最多（45.64%），其次是Noble Guide（23.00%）；種植體平均角度偏差3.59°±1.96°，頸部偏差（1.35±0.59）mm，根尖部偏差（1.34±0.70）mm。最大角度偏差出現(xiàn)在Stent Cad（4.1°±1.86°）、最大頸部偏差發(fā)生在Noble Guide（1.86±0.56）mm，最大根尖部偏差發(fā)生在OnDemand 3D（1.56±1.48）mm。最小角度偏差、頸部偏差及根尖部偏差均出現(xiàn)在3Shape設(shè)計(jì)軟件，分別為2.51°±1.83°、0.46 mm，和0.67 mm。但因?yàn)樯婕皩?dǎo)板精確度的因素很多，包括設(shè)計(jì)人員的經(jīng)驗(yàn)、對軟件參數(shù)的把控、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等，具體哪種軟件設(shè)計(jì)系統(tǒng)更為優(yōu)越目前尚無法得出確切結(jié)論。
    （2）導(dǎo)板支持方式對精確度影響
    手術(shù)導(dǎo)板可選擇的支持方式有四種：①牙支持：依靠天然牙獲得固定和支持；②黏膜支持：依靠口腔黏膜獲得支持；③骨支持：依靠缺牙區(qū)骨面獲得支持；④混合支持：利用天然牙和黏膜組織共同支持，一般用于游離端缺牙。不同支持方式對導(dǎo)板的精確就位和術(shù)中穩(wěn)定性會產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響導(dǎo)板精確度。
    在絕大部分研究中，牙支持導(dǎo)板都是精確度最高的。臨床研究報(bào)道：牙支持式導(dǎo)板種植體頸部偏差為0.6-1.45 mm，根尖部偏差為0.95-2.99 mm，角度偏差為2.91°-4.63°。單顆牙缺失采用牙支持導(dǎo)板的精度最高。支持導(dǎo)板的基牙數(shù)量和位置會顯著影響導(dǎo)板準(zhǔn)確性，4顆牙齒支持的導(dǎo)板準(zhǔn)確性最高；后牙支持的導(dǎo)板準(zhǔn)確性比前牙高。提示導(dǎo)板設(shè)計(jì)時(shí)盡可能選擇多基牙，并且放在后牙區(qū)。
    關(guān)于黏膜支持導(dǎo)板與骨支持導(dǎo)板的精確度對比有不同觀點(diǎn)。Arisan V等在54名患者中植入294顆種植體，對比采用骨支持、牙支持和黏膜支持的導(dǎo)板種植體術(shù)前術(shù)后CT數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)牙支持和黏膜支持導(dǎo)板引導(dǎo)的種植體位置偏差顯著低于骨支持導(dǎo)板，特別是缺牙區(qū)骨量充足時(shí)。
    Raico Gallardo YN等對4篇論文的Meta分析也表明：牙支持與黏膜支持的種植手術(shù)導(dǎo)板精確度好于骨支持導(dǎo)板，認(rèn)為骨支持導(dǎo)板在就位和固定前需要先進(jìn)行翻瓣手術(shù)暴露骨面，翻起的軟組織的干擾可能增加導(dǎo)板就位的困難，降低導(dǎo)板精確度。而Mora MA等研究顯示牙支持和骨支持的手術(shù)導(dǎo)板比黏膜支持導(dǎo)板更精確，因?yàn)楣侵С謱?dǎo)板被直接固定在骨面上，沒有黏膜彈性影響，同時(shí)套環(huán)與骨面距離減小，可以提供最佳精度。從簡化手術(shù)、減少創(chuàng)傷的角度，支持盡可能采用牙支持或全黏膜支持的導(dǎo)板設(shè)計(jì)；如果采用骨支持導(dǎo)板，建議采用比傳統(tǒng)手術(shù)更大的切口翻瓣，才能不受翻起黏膜瓣干擾，不影響導(dǎo)板就位。
    對比牙支持導(dǎo)板與黏膜支持導(dǎo)板，Geng W等對24個(gè)患者的111個(gè)Straumann種植體的影像數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，牙支持導(dǎo)板的精確度高于黏膜支持，可能是由于黏膜的彈性、活動度容易使導(dǎo)板產(chǎn)生微小移位。但也有學(xué)者認(rèn)為兩者精度沒有差異。一般不建議采用混合支持導(dǎo)板。因?yàn)橛坞x端部位黏膜的彈性，鉆針備洞過程中導(dǎo)板容易以末端基牙為支點(diǎn)出現(xiàn)下沉移位，導(dǎo)板輕微轉(zhuǎn)動移位就會使備洞軌跡發(fā)生改變，降低精確度。因此當(dāng)存在長游離端時(shí)可以考慮改變支持方式，設(shè)計(jì)為黏膜支持導(dǎo)板，同時(shí)增加固位釘穩(wěn)定導(dǎo)板，或者通過使用臨時(shí)種植體穩(wěn)定導(dǎo)板。
    （3）導(dǎo)板制作方法對精確度影響
    經(jīng)由導(dǎo)板軟件設(shè)計(jì)完成的數(shù)字化導(dǎo)板需要加工成實(shí)體導(dǎo)板才能應(yīng)用于臨床。常用的制作技術(shù)有兩種：3D打印技術(shù)和數(shù)控銑削技術(shù)。這兩種方法對導(dǎo)板精度的影響有不同的報(bào)道。Abduo J等認(rèn)為通過銑削技術(shù)制作的導(dǎo)板更精確。而Henprasert P等的研究認(rèn)為3D打印的導(dǎo)板植入種植體準(zhǔn)確性更好，并可以減少成本。因?yàn)樗麄兊难芯烤窃谀Ｐ蜕夏M植入，需要用手控制導(dǎo)板，手的穩(wěn)定性可能會產(chǎn)生結(jié)果的偏差。
    3D打印技術(shù)可以分為三種：光固化快速成型技術(shù)（stereo lithography apparatus，SLA）、光聚合物噴射技術(shù)（PolyJet）和多噴射打印技術(shù)（MJP）。SLA是目前普遍采用的方法，它是以液態(tài)光敏樹脂為原料，采用紫外激光束連續(xù)分層聚合的方式打印導(dǎo)板。涉及該技術(shù)的操作步驟，包括驅(qū)動軟件的精度、材料的穩(wěn)定性及對生產(chǎn)質(zhì)量的把控等均會影響導(dǎo)板精確性。
    （4）導(dǎo)板引導(dǎo)方式對精確度影響
    手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)方式分為三種：
    ①全程導(dǎo)板：即3D導(dǎo)板，整個(gè)手術(shù)過程中使用。鉆針定位、預(yù)備和種植體植入完全按照術(shù)前設(shè)計(jì)的導(dǎo)板進(jìn)行。費(fèi)用較高。如Camlog Guide、Straumann Guide systems引導(dǎo)系統(tǒng)完成的導(dǎo)板。
    ②半程導(dǎo)板：主要用于引導(dǎo)鉆針定位和初步預(yù)備，然后移除導(dǎo)板，改為自由手進(jìn)行終末鉆針預(yù)備及種植體植入。有些醫(yī)生選擇半程導(dǎo)板是因?yàn)閷θ虒?dǎo)板精度的擔(dān)憂和較高的費(fèi)用。不同種植系統(tǒng)的種植體形態(tài)和尺寸存在差異，半程導(dǎo)板可以依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)規(guī)避導(dǎo)板誤差，調(diào)整種植體位置。如Straumann Steco引導(dǎo)系統(tǒng)完成的導(dǎo)板，前兩步直徑為2.2 mm及2.8 mm的鉆針預(yù)備采用Steco鉆針套筒引導(dǎo)，進(jìn)一步的擴(kuò)孔、種植窩成形及種植體植入則依賴固定在導(dǎo)板上內(nèi)徑為5 mm的導(dǎo)板套環(huán)引導(dǎo)，允許一定程度的調(diào)整。
    ③定位鉆導(dǎo)板：主要用于鉆針定位，種植窩預(yù)備完全靠自由手操作。
    對三種導(dǎo)板引導(dǎo)方式的研究顯示，全程導(dǎo)板由于種植體的位置、方向、角度及深度都能按術(shù)前設(shè)計(jì)限定在套環(huán)內(nèi)，因此植入精度比半程導(dǎo)板和自由手植入要高。Naziri E等在導(dǎo)板引導(dǎo)下為181個(gè)牙列缺損患者植入236顆種植體，研究證明：Camlog Guide全程引導(dǎo)的種植體平均偏差值（0.8 mm）明顯小于Straumann Steco半程導(dǎo)板（1.1 mm）。Bover-Ramos等對22篇相關(guān)臨床文獻(xiàn)的Meta分析顯示：全程導(dǎo)板引導(dǎo)植入后種植體頸部、根尖部水平向偏差及角度偏差分別為1.00 mm，1.23 mm和3.13°，明顯低于半程導(dǎo)板（分別為1.44 mm，1.91 mm和4.30°）。其他學(xué)者也得出類似結(jié)論。
    因此選擇全程導(dǎo)板更有利用精確植入種植體。但因?yàn)檎`差不可避免存在，為避免傷及重要解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)導(dǎo)板時(shí)要預(yù)留可能的偏差，特別是垂直向，預(yù)留至少2 mm安全距離。
    （5）種植體長度選擇對精確度影響
    骨高度充足時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)長度種植體還是盡可能長的種植體，在導(dǎo)板設(shè)計(jì)時(shí)需要醫(yī)生和技師仔細(xì)探討。Naziri E等對三個(gè)種植系統(tǒng)Astra Tech Osseospeed、Straumann ITI Bone Level和Camlog Promote Plus進(jìn)行了體外模擬研究。通過分析植入的236個(gè)種植體模型的CT數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用導(dǎo)板引導(dǎo)植入的種植體誤差最大值出現(xiàn)在長度為14 mm的種植體上，偏差主要集中在近遠(yuǎn)中向，X軸向和Y軸向偏差在種植體頸部分別為2.6 mm和2.7 mm，在尖端分別為3.3 mm和3.8 mm。因此認(rèn)為，對于同一種植系統(tǒng)，選擇8-9 mm長度的種植體比10-11 mm或11-12 mm長度種植體更精確。Derksen W等對Strauman軟組織水平種植體的研究也得出類似結(jié)論。
    增加種植體長度會降低種植體植入的精確度，有幾個(gè)可能原因：
    1）種植體越長，備洞鉆針越長，相應(yīng)部位定位板越厚。由于張口度限制，插入較長鉆針備洞時(shí)保持鉆針始終沿套環(huán)中心進(jìn)行的難度增加，容易發(fā)生側(cè)向偏移。鉆針不能以正確角度進(jìn)入鉆針套筒，導(dǎo)致種植體最終植入角度與設(shè)計(jì)出現(xiàn)偏差。這也就解釋了為什么偏差主要發(fā)生在種植體近遠(yuǎn)中向；
    2）種植體越長，種植窩預(yù)備長度增加，鉆針對鉆針套環(huán)內(nèi)徑的金屬磨損也會增加，導(dǎo)致它與鉆針套環(huán)的間隙增加，增加備洞過程中鉆針和套環(huán)的動度；
    3）誤差角度相同情況下，長種植體根尖部的偏離距離比短種植體大。因此，即便骨量充足，在滿足咀嚼負(fù)重的條件下，建議選擇≤11 mm種植體。設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)長度種植體，容易操作，減少產(chǎn)熱，提高導(dǎo)板精度，同時(shí)減少并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
    （6）固位釘對精確度影響
    導(dǎo)板在術(shù)中穩(wěn)定保持在正確位置是保證種植體精確植入的前提。為降低術(shù)中導(dǎo)板的脫位和偏移，減少植入誤差，常需要設(shè)計(jì)固位釘固定導(dǎo)板。固位釘提高導(dǎo)板精度的作用已經(jīng)被很多研究證實(shí)。使用固位釘固定導(dǎo)板，在深度偏差和側(cè)向偏差上顯著小于手動固定的導(dǎo)板，角度誤差更小。
    通常設(shè)計(jì)黏膜支持及骨支持導(dǎo)板時(shí)要使用固位釘，一般3-4個(gè)。牙支持導(dǎo)板因?yàn)橛刑烊谎拦潭?，不一定需設(shè)計(jì)固位釘。根據(jù)導(dǎo)板引導(dǎo)方式?jīng)Q定何時(shí)去除固位釘及移除導(dǎo)板。如果是全程導(dǎo)板，需要所有種植體都植入后再移除。
    固位釘長度一般15-20 mm，直徑1.5 mm，沒有螺紋，類似插銷固定在頜骨內(nèi)。為了提高導(dǎo)板穩(wěn)定性及精確度，Lee等設(shè)計(jì)了一套具有輔助影像采集及導(dǎo)板固定雙重作用的微螺絲系統(tǒng)，包含1個(gè)微螺絲，1個(gè)掃描帽，1個(gè)導(dǎo)板固定帽。種植術(shù)前先在口內(nèi)將微螺絲擰在頜骨上，在其上放掃描帽，口掃獲得口內(nèi)黏膜影像數(shù)據(jù)，再拍攝CBCT獲得頜骨影像數(shù)據(jù)。
    將兩個(gè)數(shù)字化數(shù)據(jù)依靠同一掃描帽擬合，獲得完整的頜骨及黏膜信息。再通過導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件完成手術(shù)導(dǎo)板虛擬制作，3D打印成實(shí)體導(dǎo)板。實(shí)體導(dǎo)板依靠導(dǎo)板固定帽固定在微螺絲上。整個(gè)系統(tǒng)在圖像采集及導(dǎo)板固定過程中依靠同一微螺絲作為參照點(diǎn)，消除了放射導(dǎo)板影像數(shù)據(jù)采集過程中可能造成的誤差，提高了導(dǎo)板精確性。
    有些導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)還設(shè)計(jì)有穩(wěn)定基臺起到術(shù)中穩(wěn)定導(dǎo)板的作用，如Simplant?導(dǎo)板導(dǎo)航種植治療程序Ankylos?GS的穩(wěn)定基臺，在種植體植入后將穩(wěn)定基臺插入到攜帶器內(nèi)，可以輔助固定導(dǎo)板，使下一個(gè)種植窩預(yù)備更為精確。
    3.臨床應(yīng)用對精確度影響
    術(shù)前設(shè)計(jì)和制作的導(dǎo)板需要轉(zhuǎn)移到口內(nèi)并正確應(yīng)用，才能發(fā)揮其優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，達(dá)到預(yù)期效果。使用導(dǎo)板的步驟及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)都會影響導(dǎo)板最終的精確性。
    導(dǎo)板完成后術(shù)前需要試戴確保完全就位。導(dǎo)板是否能在口內(nèi)精準(zhǔn)就位并保持穩(wěn)定是影響植入精確度的關(guān)鍵因素。Shen P等對比了60例牙列缺損患者，自由手操作組植入52顆種植體，導(dǎo)板引導(dǎo)組植入57顆種植體，顯示導(dǎo)板的精確就位對種植體位置的精確性至關(guān)重要，也使導(dǎo)板引導(dǎo)手術(shù)比自由手操作具有更好的準(zhǔn)確性。
    同時(shí)注意麻醉方式對精確度的影響。種植手術(shù)多采用局部浸潤麻醉，會引起局部軟組織腫脹，可能影響導(dǎo)板精確就位，因此最好先固定導(dǎo)板再麻醉，即手術(shù)導(dǎo)板就位后通過導(dǎo)板上的固位釘套環(huán)及導(dǎo)板套環(huán)進(jìn)行局部麻醉，也可以在導(dǎo)板設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)留注射孔，特別是需要術(shù)中腭部麻醉時(shí)。同時(shí)在相應(yīng)的導(dǎo)板組織面預(yù)留空間允許局麻后腭部軟組織的腫脹。
    關(guān)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對使用導(dǎo)板精確度的影響，多數(shù)研究認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)、對導(dǎo)板知識掌握多的術(shù)者，使用導(dǎo)板的精確度優(yōu)于沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)者。這一方面是因?yàn)檎莆赵蕉鄬?dǎo)板應(yīng)用的知識和經(jīng)驗(yàn)，越能有效把控導(dǎo)板應(yīng)用的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括導(dǎo)板就位的調(diào)整，穩(wěn)定性的控制、術(shù)中觀察和修正等。
    Cassetta M等曾將醫(yī)生隨機(jī)分為無經(jīng)驗(yàn)組和有經(jīng)驗(yàn)組，對比他們術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)后完成的種植體位置CT圖像，發(fā)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用導(dǎo)板能顯著降低定位誤差，植入的種植體精確度好于無經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生。Fernandez-Gil等的研究也得出同一結(jié)論。但也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對無牙頜黏膜支持式導(dǎo)板的精確度沒有重要影響，導(dǎo)板的位置不正是影響精確度的主要因素。但其實(shí)判斷導(dǎo)板位置正確與否的能力也是醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的一部分。
    4.結(jié)語
    數(shù)字化外科導(dǎo)板已經(jīng)成為一種提高種植修復(fù)效果、可以廣泛應(yīng)用的理想手段。但很多因素，包括患者個(gè)體、數(shù)字化信息采集技術(shù)，種植系統(tǒng)的選擇、導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng)、導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件、導(dǎo)板制作技術(shù)，及臨床應(yīng)用方法等都可能產(chǎn)生誤差，這些誤差的不斷累加最終影響導(dǎo)板的準(zhǔn)確性，需要掌握足夠的導(dǎo)板相關(guān)知識，累積經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)分析，精確導(dǎo)板制作的每一過程，規(guī)避可能的誤差。