骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種全身性骨骼疾病，以骨組織微結構損壞所導致的骨密度降低及骨量減少為主要特征，表現(xiàn)為骨小梁間隙增寬、骨脆性增加及易發(fā)性骨折。根據(jù)病因，OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2 大類。原發(fā)性OP多見于絕經(jīng)后5~10 年的婦女及70 歲以上的老年人；繼發(fā)性OP則是由影響骨代謝的疾病、藥物或其他明確病因所導致，多見于糖尿病、甲狀腺功能亢進等疾病。

    隨著人口老齡化程度加劇，我國OP患病人群的數(shù)量逐年增加。全國流行病學調查顯示：65 歲以上人群OP患病率為32.0%，女性和男性分別為51.6%和10.7%。隨著技術和材料研究的進步，口腔種植學得到了迅速發(fā)展，種植牙因其高留存率被廣大患者和醫(yī)生所接受，已成為牙列缺損及缺失的首選治療方法。但OP患者牙槽骨的骨量和骨質均與健康人群不同，其是否影響種植牙的留存率尚存在爭議。

    有學者認為，OP可以引發(fā)骨結構及骨代謝異常，影響骨結合及種植體周骨組織穩(wěn)定的維持，從而降低口腔種植治療的成功率。但也有系統(tǒng)綜述指出，雖然OP患者會面臨種植體周骨吸收增多的風險，但種植牙的長期留存率卻不受影響。由于OP患者的種植治療具有特殊性，臨床醫(yī)生應高度重視OP患者在進行口腔種植治療時的風險因素，預防可能的并發(fā)癥。本文對OP患者從牙槽骨塑形及改建、種植牙留存率、抗OP藥物的影響以及牙種植治療策略等方面進行探討，以供臨床參考。

    1.OP對牙槽骨塑形及改建的影響

    牙槽骨是人體內最活躍的骨組織，具有高度可塑性。與其他部位的骨相比，牙槽骨的骨形成和吸收速度更快，更容易受到外部及內部因素的影響而出現(xiàn)骨穩(wěn)態(tài)異常。牙缺失后，牙槽窩的生理性愈合過程會伴隨牙槽嵴輪廓的變化而改變，主要包括由唇頰側骨壁束狀骨吸收導致的骨高度降低，以及主要由唇頰側骨壁外側的破骨吸收而導致的骨寬度減小。骨密度是影響牙槽嵴吸收速度和嚴重程度的重要因素。

    研究表明，OP導致骨原細胞減少、進而使拔牙窩愈合周期延長、新生骨的骨質及骨量下降，同時還會導致骨誘導有關的生長因子含量降低、阻礙骨組織的創(chuàng)傷愈合，從而造成牙槽骨修復能力減弱。

    此外還要注意，牙列缺失患者會出現(xiàn)嚴重的水平及垂直向骨吸收，不僅會導致刃狀牙槽嵴形成，還會出現(xiàn)下頜相對頰側移位的Ⅲ類頜骨關系。而OP會加速骨皮質降解，降低骨松質中的骨小梁粗度，造成骨沉積不足以及抵抗骨吸收的能力下降，從而進一步加速無牙頜牙槽嵴的萎縮，使口腔種植修復治療更加復雜。

    2.OP對種植牙留存率的影響

    目前，關于OP是否會影響種植牙的留存率這一問題尚無明確共識。有文獻認為，OP不是口腔種植治療的禁忌證，骨密度降低不會增加種植體周炎及種植體脫落的風險。但也有研究指出，OP能夠引起種植體周骨代謝異常及骨密度降低，導致骨彈性模量下降，放大咬合應力，使種植體-骨組織界面處于過負荷狀態(tài)，從而加劇種植體失敗的風險。目前，研究的關注點主要集中于OP對種植體穩(wěn)定性、種植體骨結合及種植體邊緣骨穩(wěn)定性的影響等3 個方面。

    1） 種植體穩(wěn)定性：種植體穩(wěn)定性是獲得成功骨結合的基礎條件，其包括初始穩(wěn)定性和繼發(fā)穩(wěn)定性。初始穩(wěn)定性是指種植體植入后即刻、種植體表面與種植窩洞骨壁接觸所形成的機械錨固力，能夠使種植體抵御咀嚼、說話、吞咽等口腔運動所帶來的外界干擾，避免種植體-骨界面發(fā)生微動，從而阻止纖維組織生長附著至種植體表面，保障骨結合的順利進行，主要受外科技術、種植設計及牙槽骨質量的影響；繼發(fā)穩(wěn)定性是指在種植體植入后的愈合過程中，種植體周骨組織改建形成的新骨沉積到種植體表面并與之相結合后所形成的生物穩(wěn)定性，影響因素包括種植體初始穩(wěn)定性、種植體表面設計、咬合負荷、牙槽骨體積及密度等。

    OP患者的牙槽骨密度降低，特別在上頜區(qū)域，若醫(yī)生外科經(jīng)驗不足或者種植體選擇不當，則容易出現(xiàn)種植體初始穩(wěn)定性不足。但隨著臨床外科技術和口腔種植材料的不斷發(fā)展，因牙槽骨密度低而導致的種植體初始穩(wěn)定性不佳的問題越來越少，因此更需要關注的是OP對種植體繼發(fā)穩(wěn)定性的影響。

    有研究表明，OP患者和非OP患者種植體的初始穩(wěn)定性沒有顯著差異，但愈合3.5~4.0 個月后，OP患者的種植體繼發(fā)穩(wěn)定性顯著低于非OP患者。而種植體的繼發(fā)穩(wěn)定性與骨結合密切相關，這提示OP是種植體骨結合的不利因素，OP患者進行種植治療時仍要謹慎對待。

    2） 種植體骨結合：骨結合是口腔種植治療成功的生物學基礎，種植體骨結合過程主要分為3 個階段：創(chuàng)口愈合及編織骨形成期、板層骨沉積期和骨改建期。種植體植入骨內后，表面形成血凝塊和炎癥細胞浸潤，釋放大量生長因子，隨后間充質干細胞快速增殖，1 周后，編織骨開始形成，與種植體表面呈點狀接觸，作為橋梁連接種植體周固有骨組織和種植體表面；2 周后，編織骨進一步致密化，成骨細胞在編織骨、原有骨小梁及種植體表面分泌骨基質，層層沉積形成板層骨，并進一步礦化增大骨密度。

    骨改建貫穿后2 個階段，首先在板層骨致密化的同時，通過破骨細胞吸收種植窩洞表層的壞死骨組織，并形成新骨，重建具有活性的種植體-骨界面；然后在種植體功能負荷后，新生板層骨發(fā)生次級礦化，骨密度不斷增高，并且還與正常骨組織的生理改建過程類似，伴隨著種植體表面持續(xù)終生的骨吸收和再生。上述過程伴隨著成骨細胞介導的新骨生成和破骨細胞介導的舊骨吸收，最終兩者達到平衡，從而在種植體表面形成骨穩(wěn)態(tài)。

    種植體植入位點的骨質狀況與種植體骨結合的形成密切相關。OP能夠導致成骨細胞和破骨細胞之間的活性失衡，破壞骨轉換及骨穩(wěn)態(tài)，從而引起骨結構及骨量異常，因此被認為是種植體周骨愈合的潛在危險因素，其原因主要包括：①間充質干細胞數(shù)量減少；②破骨細胞數(shù)量和活性增加；③參與骨塑形及改建的生長因子及細胞因子失衡，如白細胞介素- 1、腫瘤壞死因子- α、成纖維細胞生長因子、血小板衍生生長因子、轉化生長因子- β1 和骨形態(tài)發(fā)生蛋白等；④骨細胞對激素、生長因子和細胞因子等全身及局部刺激和機械應力的應答反應異常，導致合成活性降低。

    從宏觀角度看，OP對種植體骨結合的負面影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，牙槽骨骨小梁等骨微結構破壞，骨松質孔隙度增大，造成骨與種植體的表面接觸面積下降，導致骨- 種植體界面機械強度降低，影響種植體穩(wěn)定性；第二，牙槽骨礦化水平降低，種植體周骨改建及骨結合周期明顯延長；第三，牙槽骨骨密度下降，骨的力學性能降低，導致種植體周骨組織的應力承受能力降低，增大因咬合負荷所造成的種植體失敗風險。

   然而，也有研究表明，OP對于種植體骨結合的形成沒有顯著影響，在愈合時間充足的前提下，種植體在疏松骨質中仍能獲得良好的骨結合。但臨床醫(yī)生仍不能大意，對OP患者進行口腔種植治療時應保持謹慎態(tài)度，規(guī)范的外科操作、合理的種植修復方案設計、性能優(yōu)良的種植體、良好的患者維護及定期隨訪是口腔種植治療獲得長期成功的前提。

    3） 種植體周骨吸收：種植體功能負荷1 年后，邊緣骨吸收小于1.5~2.0 mm，且在此之后每年吸收不超過0.2 mm，這已成為評價種植治療成功的標準之一。邊緣骨漸進性吸收會導致種植體周骨支持組織的喪失，最終導致口腔種植治療的失敗，種植體周骨吸收主要分為生理性吸收和非生理性吸收。

    生理性吸收是指每年小于0.2 mm的垂直向骨吸收，屬于正常的生理性骨改建范疇；非生理性吸收是指由各種病理原因引起的骨過量吸收。種植體周骨吸收與骨密度密切相關，與健康人群相比，OP患者的種植體周出現(xiàn)邊緣骨吸收的風險更高。其中，生物力學因素是其重要原因，種植體的彈性模量遠高于骨皮質，當種植體承受功能負荷時，應力集中于種植體周牙槽嵴頂邊緣。

    OP患者牙槽骨的強度和彈性模量均顯著降低，在承受相同負荷的情況下，低密度骨所承受的應力遠大于正常骨組織，導致骨改建活躍，從而加重邊緣骨吸收。然而，也有研究認為，低密度骨富含血管和容納間充質干細胞的骨髓空間，與骨皮質相比有更佳的骨改建潛能，并且不會因骨密度過高而帶來骨灼傷所導致的骨吸收風險，并且有學者證實，OP不會影響種植體的邊緣骨吸收，兩者之間沒有顯著相關性。

    雖然目前OP與種植體邊緣骨吸收的關系尚未完全明確，但臨床醫(yī)生仍要注意OP患者牙槽骨結構的特殊性，時刻關注其他可能增加邊緣骨吸收的危險因素，如種植體連接方式、種植體的直徑和長度、修復體的固位結構、種植體的負荷、患者相關習慣等，并在術后對患者進行定期隨訪，檢查OP患者種植體周軟硬組織的健康狀況，這對降低種植體周邊緣骨吸收、保存種植體周骨組織來說至關重要。

    3.抗OP藥物對種植治療的影響

    中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會制定的“骨質疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）”指出，OP治療藥物根據(jù)作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物和其他機制類藥物。OP患者往往需要接受長期甚至是終身的藥物治療，并且OP藥物會調節(jié)骨代謝，因此也會對口腔種植治療結果產(chǎn)生影響。

    1） 骨吸收抑制劑：

    該類藥物主要包括雙膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、帕米膦酸鈉）、核因子- κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）抑制劑（地舒單抗）、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（雷洛昔芬）、降鈣素等。

    （1）雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物是由人工合成的焦磷酸鹽類似物，與焦磷酸鹽相比，其分子結構更加穩(wěn)定、不易被水解，在體內吸收迅速，對羥基磷灰石有很強的親和力，能特異性結合到骨改建活躍的部位，且能停留數(shù)年之久。雙膦酸鹽類藥物主要作用于破骨細胞，通過抑制破骨細胞活性并促進其凋亡來提高骨密度；也可作用于成骨細胞，通過抑制成骨細胞凋亡來抑制骨吸收。

    臨床上是治療骨質疏松的主要藥物，也可用于惡性腫瘤的骨轉移以及代謝性骨病的治療。需要注意，長期接受雙膦酸鹽類藥物治療會降低破骨細胞的數(shù)量和活性、抑制骨吸收，從而引起頜骨壞死，而該類患者口腔種植等牙槽外科手術能夠使骨組織釋放出高濃度的沉積性雙膦酸鹽，引起破骨細胞功能障礙、微血管栓塞及細菌感染，從而加劇頜骨壞死及軟組織創(chuàng)口愈合困難的風險。

    特別是靜脈注射使用的雙膦酸鹽類藥物，具有更高的頜骨壞死風險，而口服用藥發(fā)生頜骨壞死的概率相對較低。還有許多研究表明，雙膦酸鹽類藥物能夠改善骨質疏松進而促進種植體骨結合，這可能與藥物濃度有關，對于使用大劑量藥物治療的癌癥患者，發(fā)生頜骨壞死和種植體失敗的風險較高，對于使用低劑量藥物治療的骨質疏松患者，無論是口服還是靜脈注射給藥，種植體脫落的風險均較低。

    2023 年ITI共識指出，對于接受低劑量雙膦酸鹽藥物治療的患者，其種植體的早期失敗率沒有增加，但要注意用藥史以及累積劑量，可能會造成藥物相關性頜骨壞死，此外，最好在原有骨組織中植入種植體，避免骨增量；對于接受高劑量雙膦酸鹽藥物治療的患者，種植體周骨壞死的風險很高，即使形成骨結合，也可能造成種植體后期失敗。

（2）地舒單抗：地舒單抗是目前用于人體治療骨吸收活性最強的核因子- κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）抑制劑，常用于治療骨質疏松癥和癌癥骨轉移，能夠以高親和力與RANKL結合，RANKL與RANK相互作用，阻礙破骨細胞的生成及功能，從而減少骨吸收、提高骨量、增加骨強度。與雙膦酸鹽藥物類似，地舒單抗有引起頜骨壞死的風險，主要取決于藥物劑量和給藥方式。目前，低劑量地舒單抗對種植體失敗的影響尚未達成共識，而對于使用高劑量藥物治療的患者，仍要謹慎選擇口腔種植治療。

   （3）雷洛昔芬：雷洛昔芬是第2 代選擇性雌激素受體調節(jié)劑，能抑制骨吸收，促進新骨形成，主要用于治療女性絕經(jīng)后骨質疏松癥。研究表明，雷洛昔芬可以促進OP大鼠上頜骨種植體周新骨形成，增加種植體- 骨接觸面積、提高種植體的生物力學和組織學表現(xiàn)，并能促進種植體周骨組織中成骨基因及成骨蛋白的表達。但一項兔模型研究報告證明雷洛昔芬會降低上頜竇底提升同期骨增量的效果，導致炎癥浸潤并抑制骨形成。此外，目前的研究多為動物實驗，需要進一步的試驗研究來確定臨床效果。

   （4）降鈣素：降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細胞合成和分泌的多肽激素，可以與破骨細胞表面降鈣素受體特異性結合而抑制破骨細胞活性，是良好的骨吸收抑制劑，可調節(jié)骨代謝，維持鈣平衡，可以治療和預防骨質疏松癥，臨床上應用最多的是鮭魚降鈣素。研究表明，皮下注射降鈣素能輕微促進OP大鼠種植體周骨再生，并能增強健康兔模型中種植體周的骨質，然而，還有研究認為，降鈣素對OP大鼠的種植體-骨結合面積沒有影響。目前關于降鈣素對種植體影響的臨床研究尚不多見，需要進一步的研究。

   2） 骨形成促進劑：特立帕肽是臨床廣泛應用的骨形成促進藥物，其成分是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34 活性片段，可以直接影響成骨細胞功能，促進骨形成，增加骨密度。研究表明，特立帕肽能夠顯著改善種植體周的骨質，提高骨轉換率，增加骨體積，促進種植體骨結合，此外還能有效治療種植體周的藥物相關性頜骨壞死。但目前的研究大多為動物模型實驗，仍需進一步評估其在人體中的作用。

   3） 雙重作用藥物：羅莫佐單抗是一種硬骨抑素單克隆抗體，不僅能促進新骨形成，還能抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，增加骨密度及骨皮質厚度。目前，尚未有關于其對口腔種植治療影響的報告。

    4.OP患者的種植治療策略

    骨質是影響種植體預后的重要因素，OP患者在進行口腔種植治療時，可能需要一些額外措施，克服骨量減少和骨質不良帶來的影響。本文將圍繞提高種植體穩(wěn)定性、促進種植體骨結合、維持種植體周邊緣骨水平等方面來探討獲得口腔種植治療長期成功的策略。

    1） 種植體數(shù)量及類型：OP患者骨組織的彈性模量較小，可增加種植體數(shù)量以及種植體直徑和長度，以增大種植體-骨接觸面積，提高種植體初始穩(wěn)定性，降低種植體-骨接觸面應力。此外，選擇具有微螺紋頸部及深螺紋設計的自攻性種植體能夠有效減少種植體微動，增加初始穩(wěn)定性。

    2. 保留骨皮質：骨皮質對于種植體周邊緣骨內的應力分布有重要影響，在保留骨皮質的前提下，不同骨質類型的種植體周骨應力無顯著差異。OP患者的骨松質密度降低30%~40%時，可以考慮選擇保留骨皮質的微創(chuàng)術式，避免應力破壞，以獲得良好的初始穩(wěn)定性。

    3） 級差備洞及骨擠壓：OP患者的骨松質密度顯著降低，有時單純依靠骨皮質固位無法保證良好的初始穩(wěn)定性，可采用級差備洞或骨擠壓，提高種植體周骨松質密度，增大種植體-骨接觸面積，保證種植體的初始穩(wěn)定并改善種植體愈合過程中的繼發(fā)穩(wěn)定性，從而獲得良好的種植體骨結合。

    4） 愈合方式及時間：采用潛入式愈合或選擇低穿齦高度的愈合基臺，可以避免種植體在愈合過程中受到外界干擾，減少微動。此外，還可考慮延長愈合時間，為種植體周的骨松質提供充足的骨塑形改建期，確保種植體周成熟致密骨組織的形成，以獲得良好的繼發(fā)穩(wěn)定性及骨結合。

    5） 修復體設計：骨密度降低導致骨的應力抵抗能力下降，咬合負荷是種植修復治療長期成功的重要影響因素。應盡量避免或縮短種植修復體懸臂，并調整咬合至均勻接觸，以減小偏載負荷對種植體周骨的應力破壞。還可采用漸進性負荷，逐步增加種植體周骨組織密度，從而減少種植體周邊緣骨吸收。

    6） 種植體表面改性：種植體表面改性是促進細胞黏附、改善骨代謝、提高種植體骨結合能力的重要手段，也是如今的研究熱點。種植體表面改性的方式可分為物理和化學改性。

    物理改性主要通過噴砂、激光蝕刻、微弧氧化等手段改變種植體表面形貌；化學改性主要通過涂層的方式改變種植體表面成分，主要包括磷酸鈣、石墨烯涂層，生物活性肽分子涂層，鍶、鋅等金屬元素，淫羊藿苷、雙膦酸鹽、胰島素、辛伐他汀等藥物涂層。不同改性方式的作用機理不同，雖然都能夠在一定程度上促進種植體骨結合，但內在的調控機制尚不完全明確，并缺乏臨床數(shù)據(jù)支持，因此需要更多的研究加以論證。

    5.總結

    目前研究認為OP不是口腔種植治療的禁忌證，但并不能忽視骨微結構改變對口腔種植治療的影響。對OP患者要采取一定的預防和治療措施，在種植術前仔細評估術區(qū)骨質狀況，制定個性化口腔種植治療及術后維護方案，確保維持種植體周骨組織穩(wěn)定，以期達到理想的遠期修復效果。