種植體周炎是一種與菌斑相關(guān)的種植體周組織的感染性疾病，主要病理表現(xiàn)為種植體周軟組織炎癥并伴有進(jìn)行性骨組織喪失，影響牙種植修復(fù)體遠(yuǎn)期效果，甚至導(dǎo)致種植治療失敗。隨著種植修復(fù)在臨床的廣泛應(yīng)用，種植體周炎的發(fā)病率也在上升，平均發(fā)病率為22%。一旦發(fā)生種植體周炎，其炎癥難以控制、療效不可預(yù)期，且存在治療費用高、維護(hù)周期長、手術(shù)創(chuàng)傷等問題，影響口腔健康及生活質(zhì)量。控制種植體周炎并盡可能保留和再生種植體周軟硬組織，成為口腔種植領(lǐng)域的研究熱點和重大挑戰(zhàn)。

    種植體周炎的治療目標(biāo)是徹底清除表面菌斑生物膜、控制炎癥、維持周圍組織健康、盡可能重建周圍組織形態(tài)。目前臨床上使用的去污策略包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中，徹底去除表面菌斑是關(guān)鍵，但尚無有效方法能完全清除種植體表面的菌斑生物膜。本文分別介紹了健康和罹患種植體周炎的種植體生物界面特點，并就治療中針對種植體表面的去污策略及其最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1.健康和罹患種植體周炎的種植體生物界面的比較

    1） 健康種植體的生物界面：

    Br?nemark教授最先發(fā)現(xiàn)骨結(jié)合現(xiàn)象，開發(fā)出第一代牙科種植體系統(tǒng)，此后各具特色的種植體系統(tǒng)層出不窮。鈦及鈦合金是最常使用的種植體主體材料，基于美學(xué)需求，近年來一些陶瓷類種植體也投入臨床使用。種植體的形態(tài)為螺紋根形和圓柱形。最初鈦種植體表面是機(jī)械加工的光滑面，后來通過噴砂酸蝕、電化學(xué)處理、涂層等表面改性技術(shù)使得種植體表面粗化，中等粗糙的鈦表面能更好地促進(jìn)骨質(zhì)礦化成熟并利于骨結(jié)合。

    種植體植入人體后分別形成種植體-骨組織結(jié)合和種植體-軟組織接觸2個界面。不同于天然牙與骨組織間有牙骨質(zhì)和牙周膜，種植體與骨組織直接結(jié)合不具有緩沖和感知能力。種植體植入后與骨組織機(jī)械嵌合獲得初始穩(wěn)定性，繼而新骨形成獲得繼發(fā)穩(wěn)定性。此外，頸部基臺與種植體周黏膜組織直接接觸，該黏膜組織包括上皮和結(jié)締組織，類似于天然牙齦。

    不過種植體周的上皮附著較薄，結(jié)締組織纖維大多平行并環(huán)繞基臺，且含有較多Ⅴ型膠原纖維，成纖維細(xì)胞和血管相對較少，因此其附著弱于天然牙周，封閉強(qiáng)度不足，對炎癥和機(jī)械抵抗能力較差。種植體表面與人體軟硬組織結(jié)合的特點決定了一旦罹患種植體周病則進(jìn)展迅速。

    健康種植體周的微生物群主要以革蘭氏陽性球菌為主，與鄰牙周圍的菌斑組成相似，種植體表面微生物種類易受口內(nèi)余留牙或鄰近軟組織的微生物影響。雖然種植體表面性質(zhì)會影響微生物黏附，但對健康種植體周的菌群組成影響不大。

    2） 罹患種植體周炎時種植體的生物界面：

    罹患種植體周炎時種植體周黏膜組織紅腫，探診出血、溢膿，種植體表面常有菌斑和牙石堆積，影像學(xué)檢查顯示種植體周牙槽骨吸收。臨床上因罹患種植體周炎而拔除的種植體，在電子顯微鏡下可觀察到表面堆積的各種細(xì)菌，部分表面暴露區(qū)存在不規(guī)則的損傷，熒光顯微鏡下可見生物膜成分主要由蛋白、核酸和多糖組成。

    種植體周炎因菌斑破壞種植體周軟組織封閉，且炎癥不斷向根方擴(kuò)展，累及骨組織，形成深的種植體周袋和牙槽骨吸收。種植體周病變軟組織中炎性細(xì)胞的種類與牙周炎相似，但其浸潤范圍是牙周炎部位的2倍多，且炎性浸潤區(qū)的中心中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及相關(guān)炎癥因子的比例更高，血管密度較低。種植體周袋液增多，且含有較多促炎因子。此外，病變軟組織和種植體周袋液中可檢測到鈦顆粒，且其與臨床炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。不過由于倫理原因尚缺少人類種植體周炎時種植體周硬組織分析的相關(guān)報告。

    罹患種植體周炎的種植體周袋內(nèi)微生物與牙周炎在種類上相似，但在異質(zhì)性和復(fù)雜性上存在區(qū)別，主要是由牙周炎致病菌和條件致病菌組成。種植體周炎周圍組織中的微生物較健康種植體者更豐富，代謝更活躍，主要以革蘭氏陰性厭氧菌為主，且厭氧菌種類和數(shù)量與炎癥程度呈正相關(guān)。種植體的表面特征影響疾病狀態(tài)下的微生物組學(xué)。

    2.種植體表面去污的臨床現(xiàn)狀

    種植體周炎的處理包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療或種植體移除。非手術(shù)治療適用于當(dāng)骨喪失小于種植體長度25%時；手術(shù)治療適用于骨喪失占種植體長度的25%～50%時，需根據(jù)骨缺損形態(tài)選擇不同術(shù)式；當(dāng)骨喪失大于種植體長度的50%，建議移除種植體后行牙槽嵴保存。無論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，針對種植體的表面去污是治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    1） 非手術(shù)治療中種植體表面去污方法：

    非手術(shù)治療主要針對種植體周炎治療的初始階段，目的是去除疾病促進(jìn)因素并預(yù)防再感染，包括機(jī)械清創(chuàng)、化學(xué)處理、藥物輔助以及其他新興的去污方法。必要時在再評估和維護(hù)階段進(jìn)行強(qiáng)化。非手術(shù)治療是手術(shù)治療的必要準(zhǔn)備，同時也作為評估治療效果和患者依從性的基礎(chǔ)。

    （1）機(jī)械清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)是用手工刮治、超聲、噴砂等物理方法直接去除種植體表面的菌斑和牙石，操作簡便。金屬刮治器和超聲工作尖常用于清除表面堅固的沉積物，不過會產(chǎn)生細(xì)小刮痕，而碳纖維和塑料的工作端在治療時雖不會產(chǎn)生刮痕，但會殘留碎屑?；?a>甘氨酸和赤蘚糖醇等噴砂粉的齦下噴砂去除生物膜較為溫和，對于黏附較緊的堅硬沉積物作用有限，且存在皮下氣腫的風(fēng)險。相比之下，針對種植體表面特殊結(jié)構(gòu)設(shè)計的鈦刷在去除表面附著物方面更具優(yōu)勢，不過鈦刷也會導(dǎo)致種植體表面微觀結(jié)構(gòu)改變。

    理想的機(jī)械清創(chuàng)不僅要去除種植體表面的牙石和菌斑，還要注意去污后的表面有利于軟硬組織黏附和封閉，以及防止細(xì)菌再定殖。雖然上述措施能夠有效清除軟硬沉積物，但目前還沒有一種方法能夠達(dá)到理想去污效果，因此臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用多種機(jī)械方法，并且疊加其他化學(xué)方法或藥物去污。

    （2）化學(xué)處理：雖然機(jī)械清創(chuàng)能夠清除牙石和菌斑，但與天然牙根相比，種植體的螺紋設(shè)計、溝槽結(jié)構(gòu)阻礙了器械的進(jìn)入，粗糙的表面形貌更容易促進(jìn)細(xì)菌聚集，因此單獨使用機(jī)械方法難以徹底去除細(xì)菌及毒素。化學(xué)試劑可作為機(jī)械措施的輔助，以沖洗、破壞種植體表面生物膜和殘留物。

    除了無菌生理鹽水，常用的化學(xué)試劑有過氧化氫、檸檬酸、次氯酸鈉和氯己定，能夠清除感染種植體表面的菌斑和殘留的細(xì)菌內(nèi)毒素，殺死細(xì)菌且不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。

    生理鹽水擦拭常與其他方法聯(lián)用，但難以評估其單獨去污的有效性；過氧化氫通過產(chǎn)生活性氧來殺滅細(xì)菌，不影響種植體表面生物學(xué)性能；檸檬酸可以穿透微生物膜引起細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能改變，并改善種植體表面親水性和血凝塊黏附，具有良好的抗菌和祛毒素作用；氯己定是一種廣譜殺菌劑，能夠吸附在種植體表面阻止細(xì)菌再定殖，不過也會影響成骨細(xì)胞的增殖。

    單獨使用化學(xué)試劑清除生物膜的效果不如機(jī)械方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用的去污效果更佳。目前針對化學(xué)殺菌的方法比較關(guān)注的問題是種植體表面殘留的化學(xué)試劑基團(tuán)是否存在細(xì)胞毒性，從而影響治療后種植體表面的再次骨結(jié)合。

    （3）藥物輔助：與牙周炎的治療類似，罹患種植體周炎的種植體經(jīng)過局部徹底清創(chuàng)后，聯(lián)合局部或全身使用抗生素藥物，可以有效殺滅細(xì)菌，改善種植體周炎癥狀態(tài)，維持治療效果，且不會損傷種植體表面結(jié)構(gòu)。

    針對種植體周炎局部治療常用的抗生素有甲硝唑類和四環(huán)素類藥物。甲硝唑類藥物可以抑制細(xì)菌DNA合成，從而干擾和中斷病原微生物的生長和繁殖；四環(huán)素類藥物通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)而產(chǎn)生殺菌效果，還能直接抑制與組織分解有關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶和膠原酶來減少組織損傷。局部給藥的抗生素多為緩釋劑型，能在7～15天內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用。研究表明，局部使用多西環(huán)素凝膠、米諾環(huán)素都能在短期內(nèi)改善種植體周炎的臨床指標(biāo)，不過遠(yuǎn)期療效還缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

    全身應(yīng)用的抗生素有阿莫西林和甲硝唑類藥物，多作為種植體周炎手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。臨床病例系列研究表明，機(jī)械清創(chuàng)輔助全身應(yīng)用抗生素可以改善種植體周炎的臨床指標(biāo)。不過長期應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，再加上其作用有限，將其作為機(jī)械和化學(xué)去污措施的輔助是更可取的方法。

    （4）其他新興的去污方法：激光具有殺菌和生物刺激作用，其效果主要取決于目標(biāo)組織反射和吸收的能量，常用的激光器包括Er:YAG、Er,Cr:YSGG、二極管、CO2和Nd:YAG等。Er:YAG和Er,Cr:YSGG兩種鉺激光能夠同時作用于軟硬組織，有效清除種植體表面的菌斑、結(jié)石和毒素。二極管激光只能作用于軟組織，需與機(jī)械清創(chuàng)配合使用。

    CO2和Nd:YAG激光應(yīng)用于種植體周炎治療的臨床研究較少。雖然激光治療種植體周炎在體外實驗和動物實驗中取得了良好的結(jié)果，但目前有限的臨床研究尚未能證實激光與傳統(tǒng)治療有顯著差異，不過最新的隨機(jī)對照研究表明，機(jī)械清創(chuàng)輔助Er,Cr:YSGG激光治療可以短期獲益。激光在正確的功率設(shè)置下不會對種植體表面產(chǎn)生損傷，在使用時應(yīng)避免功率過高導(dǎo)致鈦種植體表面升溫熔化，甚至骨灼傷。

    光動力療法作為一種新型的光化學(xué)療法，是利用光敏劑在特定波長光和氧氣條件下被激活釋放出的活性化學(xué)物質(zhì)如自由基而造成細(xì)菌死亡。光動力療法可破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)、減少細(xì)菌數(shù)量、減輕種植體周炎癥反應(yīng)，且不會損傷種植體表面，也不會產(chǎn)生耐藥性。目前光動力治療在動物實驗中表現(xiàn)出治療表面骨再生的組織學(xué)證據(jù)，并在非手術(shù)治療中表現(xiàn)出短期輔助增益的效果。而針對光敏劑種類、濃度和激光波長參數(shù)的選擇和長期使用的安全性分析尚不明確。

    電解法是將電解液噴射到暴露的感染種植體表面，通過電解產(chǎn)生的氫離子可以穿透生物膜并產(chǎn)生大量氫氣泡破壞生物膜。電解法的研究十分有限，盡管動物實驗和臨床研究表明電解去污后的種植體表面可以實現(xiàn)骨結(jié)合，并在與其他去污方法相比時療效更佳，但電解法使用時需去除種植體上部結(jié)構(gòu)，并且不能去除結(jié)石，因此臨床應(yīng)用受限。

    （5）非手術(shù)治療時種植體表面去污存在的困難：機(jī)械清創(chuàng)治療的局限性在于無法完全暴露感染種植體表面，視野不清且器械操作受限，難以判斷是否徹底清除菌斑生物膜。而且，與天然牙列不同，種植體的宏觀螺紋設(shè)計和微觀粗糙形貌都會阻礙去污過程，甚至利于生物膜形成。聯(lián)合使用化學(xué)試劑，可以有效減低細(xì)菌濃度，破壞細(xì)菌成分，消除內(nèi)毒素。結(jié)合藥物輔助能夠減少細(xì)菌附著，減輕組織損傷。

    迄今為止的研究表明，單純非手術(shù)治療在大多數(shù)種植體周炎治療中效果有限，存在復(fù)發(fā)趨勢。不過非手術(shù)治療作為種植體周炎治療的初始階段，是種植體周炎手術(shù)治療的基礎(chǔ)，術(shù)前必須最大限度清除暴露表面的污染，盡可能減輕種植體周軟組織炎癥程度。

    2） 手術(shù)治療中種植體表面去污：

    當(dāng)非手術(shù)治療方法不能充分暴露種植體并實現(xiàn)徹底清創(chuàng)促進(jìn)形成骨再結(jié)合時，需考慮用手術(shù)治療來降低種植體再次感染的風(fēng)險。手術(shù)治療的基本目標(biāo)是徹底清除種植體周感染，重建良好的骨形態(tài)，引導(dǎo)骨組織再生。種植體周炎的手術(shù)治療包括翻瓣清創(chuàng)術(shù)、切除性手術(shù)和再生性手術(shù)。

    （1）手術(shù)治療中種植體表面常規(guī)去污方法：種植體周炎的手術(shù)治療可以清晰暴露種植體表面，與非手術(shù)相比更便于器械去污處理，術(shù)中采用的常規(guī)表面去污策略主要是多種非手術(shù)治療去污方法的聯(lián)合應(yīng)用。翻瓣清創(chuàng)是最常見的手術(shù)，可以在直視下清除種植體表面污染，維持種植體周軟組織健康。病例系列研究表明，翻瓣術(shù)應(yīng)用后5年隨訪時，可見58%的患者種植體周炎得到了控制。不過翻瓣術(shù)可能會造成種植體周黏膜退縮、種植體暴露等美觀問題，因此在美學(xué)區(qū)應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。

    （2）手術(shù)治療中種植體表面成形術(shù)：除了常規(guī)的非手術(shù)治療去污策略，手術(shù)治療中另一種特色方法是種植體表面成形術(shù)。這是利用高速旋轉(zhuǎn)器械磨除種植體表面的螺紋并拋光，物理性去除種植體的污染表面，同時改變種植體宏觀結(jié)構(gòu)和微觀形貌。

    在切除性手術(shù)中，通過減少或消除病理性種植體周深袋，使黏骨膜瓣根向復(fù)位，必要時通過骨修整消除潛在的細(xì)菌藏匿部位，同時利于種植體表面成形術(shù)時徹底去除表面的玷污層，并防止細(xì)菌再感染。Schwarz將種植體周骨缺損分為骨內(nèi)型缺損和骨上型缺損，當(dāng)種植體周骨缺損主要為骨上型時，采用切除性手術(shù)聯(lián)合種植體表面成形術(shù)，可以減少種植體表面菌斑的黏附。

    再生性手術(shù)是控制炎癥后在骨內(nèi)缺損部分進(jìn)行組織再生，以實現(xiàn)骨再結(jié)合，防止種植體周軟組織退縮。對于環(huán)形的骨內(nèi)缺損，采用骨增量和引導(dǎo)組織再生等再生性手術(shù)，通過自體骨和軟組織或異體骨替代材料及膠原膜等重建種植體周軟硬組織。再生性手術(shù)對于種植體表面去污要求極高，需要聯(lián)合常規(guī)非手術(shù)治療及表面成形術(shù)徹底去污后才能進(jìn)行。

    需要注意的是，采用表面成形術(shù)前需考慮受力變化，窄徑和內(nèi)部連接的種植體可能存在折斷風(fēng)險，術(shù)中要注意種植體及骨過熱、碎片、不美觀等問題。另外，手術(shù)治療還需盡可能保護(hù)種植體周角化組織。

    （3）手術(shù)治療時種植體表面去污仍存在的問題：手術(shù)治療短期內(nèi)可以改善臨床癥狀，但是長期效果仍待研究。不過手術(shù)治療本身同時存在手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險，且在治療過程中采取的去污方法也會對種植體表面產(chǎn)生影響。此外，手術(shù)治療中的種植體表面成形術(shù)，存在著種植體及骨過熱的潛在副作用，而且術(shù)中產(chǎn)生的鈦顆粒在體外研究中具有細(xì)胞毒性和溶骨作用，其與種植體周炎治療后復(fù)發(fā)之間是否存在聯(lián)系值得進(jìn)一步探索。

    3.種植體表面去污策略的研究趨勢與展望

    與天然牙相比，種植體的表面特性及其與周圍軟硬組織的結(jié)合方式使其更易發(fā)生感染且更難徹底去污。此外，生物膜污染不僅降低了種植體表面的細(xì)胞相容性，還可能出現(xiàn)表面腐蝕導(dǎo)致鈦顆粒釋放。各種去污方法僅去除生物膜難以恢復(fù)種植體表面原有的細(xì)胞相容性，而已被破壞的鈦表面和釋放的鈦顆粒會繼續(xù)影響周圍微環(huán)境，這似乎表明種植體表面完整性是恢復(fù)種植體周穩(wěn)態(tài)的決定因素。

    目前針對種植修復(fù)的維護(hù)及治療方面，累加阻斷性支持治療（cumulative in supportive therapy,CIST）依然是最廣為接受的參考方案。依據(jù)種植體周炎病損狀況的不同，借助臨床檢查和影像學(xué)檢查便可得出治療方案。這種支持治療系統(tǒng)是累加性的，包括4個步驟：方案A機(jī)械清創(chuàng)，方案B化學(xué)處理，方案C藥物輔助，方案D手術(shù)治療。非手術(shù)治療如機(jī)械清創(chuàng)、化學(xué)處理和藥物輔助有著不同的作用機(jī)理和去污特點，往往需要經(jīng)驗性的聯(lián)合使用。

    一些新興的去污方法給種植體周炎治療帶來了希望，不過其臨床療效還需要通過更多的臨床試驗進(jìn)行驗證。手術(shù)治療能夠在直視下借助各種非手術(shù)治療采用的去污方法來徹底清除種植體表面污染，從而控制炎癥和實現(xiàn)骨再結(jié)合。盡管各種各樣的措施已被用于感染種植體表面去污，但種植體周炎的治療尚無金標(biāo)準(zhǔn)方法，未來還需要注意對種植體周炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)化以及效果評價指標(biāo)的統(tǒng)一化，以便于進(jìn)行療效比較。

    此外，還需考慮不同種植系統(tǒng)其表面特性對于不同去污處理方法的耐受和效果，進(jìn)一步改進(jìn)現(xiàn)有去污方法存在的問題，提高治療的安全性和有效性，以及聯(lián)合使用各類去污方法的推薦指南，種植體表面去污的新策略也值得期待和臨床驗證。

    為了有效管理種植體周炎，在尚未確定種植體周炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)之前，當(dāng)務(wù)之急是規(guī)范種植治療臨床工作來預(yù)防種植體周炎的發(fā)生。歐洲牙周病學(xué)會最新發(fā)布的種植體周病防治S3級臨床指南也強(qiáng)調(diào)了預(yù)防理念要覆蓋種植治療全周期。對于已經(jīng)種植的患者應(yīng)注意識別并盡量減少危險因素，進(jìn)行臨床檢查和影像學(xué)評估，支持早期診斷、定期復(fù)查維護(hù)和種植體維護(hù)治療。

    4.結(jié)語

    機(jī)械清創(chuàng)本身不足以有效去除種植體表面污染，建議結(jié)合使用輔助措施。噴砂設(shè)備可有效消除表面軟垢，而鈦刷可以去除結(jié)石?；瘜W(xué)方法中特別是過氧化氫和檸檬酸已被證明可以通過稀釋細(xì)菌濃度、破壞細(xì)菌的有機(jī)成分和消除內(nèi)毒素來去除表面菌斑。輔助藥物，特別是鹽酸四環(huán)素可通過減少細(xì)菌黏附，進(jìn)一步促進(jìn)表面去污。激光、光動力和電解法等新興療法在種植體周炎去污方面是有前景的，不過還需要更多的臨床有效性證據(jù)。