骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病，其特征為骨密度降低和骨組織微觀結(jié)構(gòu)變差，從而導致骨脆性增加和骨折風險升高。在中國，40 歲及以上的成年人中，骨質(zhì)疏松癥在男性中的發(fā)病率為5.0%，而在女性中的發(fā)病率則高達20.6%；另一研究表明50 歲及以上人群中，男性和女性骨質(zhì)疏松癥的患病率分別為6.46%和29.13%，顯示隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率顯著提高。

    隨著種植牙技術(shù)的不斷進步及人均壽命的延長，種植牙已逐漸成為修復牙列缺損的首選方法。同時，骨質(zhì)疏松癥作為一種系統(tǒng)性疾病，其在口腔內(nèi)的表現(xiàn)可為醫(yī)生提供患者潛在骨質(zhì)疏松風險的重要線索。此外，骨質(zhì)疏松癥不僅可能影響種植牙的骨結(jié)合過程，還可能對整體口腔種植方案的選擇和調(diào)整產(chǎn)生影響。本綜述旨在探討骨質(zhì)疏松癥的口腔表現(xiàn)及其對牙種植手術(shù)風險和治療方案的具體影響，以期為相關(guān)科研和臨床決策提供理論支持和實踐指導。

    1.病因?qū)W分析

    由于年齡增長和女性絕經(jīng)導致的骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，女性絕經(jīng)后卵巢功能停止與循環(huán)雌激素水平急劇下降，導致骨質(zhì)流失加速。許多全身疾病例如糖尿病、甲狀旁腺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等都會導致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

    其中2 型糖尿病與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切，其原理是高糖環(huán)境會直接抑制成骨細胞和骨細胞的生物學活性，表現(xiàn)為增殖能力降低、細胞外基質(zhì)合成減少，隨后成熟和礦化緩慢，并加速成骨細胞的衰老和凋亡。同時，胰島素樣生長因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）的缺乏和炎癥細胞因子的大量激活，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6），都導致骨密度降低，骨微結(jié)構(gòu)損傷。

    2.骨質(zhì)疏松癥的口腔表現(xiàn)

    根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，當個體的骨密度指數(shù)（bone mineral density，BMD）低于年輕成人標準值2.5 個標準差或更多時（T評分≤ -2.5），即可診斷為骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可能是由骨質(zhì)疏松癥骨量減少（T評分在-1.0 至-2.5 之間）或其他導致骨質(zhì)量下降的疾病所引起的。

    骨質(zhì)疏松癥是最嚴重的形式，需積極給予藥物治療和生活方式調(diào)整。雙能X線吸收測定法是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準，主要用于測量股骨近端和腰椎的骨密度。不同骨骼的來源及發(fā)育不同，上下頜骨為神經(jīng)嵴細胞來源，主要為膜內(nèi)成骨，間充質(zhì)細胞分化為成骨細胞并產(chǎn)生骨基質(zhì)；而長骨與椎骨為中胚層來源，主要為軟骨內(nèi)成骨，間充質(zhì)細胞先形成軟骨基質(zhì)，隨后被骨取代。

    由于組成及受力差異，上下頜骨相比于長骨與椎骨骨折率及嚴重程度要低。同時，牙槽骨的改建比其他骨骼更快，在骨質(zhì)疏松癥動物實驗中，長骨鈦植入物周圍的成骨明顯受到抑制，而對頜骨的影響較小。雖然骨質(zhì)疏松癥給牙槽骨帶來的風險較低，但由于其對口腔健康和功能的重要性，仍需進行口腔健康管理來預防和處理。不同于長骨與椎骨，口腔中的診斷更多依賴口腔檢查及牙科影像學評估。

    1）牙槽骨結(jié)構(gòu)改變：上頜骨和脊柱的骨皮質(zhì)約占10%，骨小梁約為90%，而下頜骨的骨皮質(zhì)約占80%，骨小梁約為20%，與橈骨遠端和其他長骨的比例接近。頜骨骨小梁的多孔性改變與股骨近端和腰椎的BMD非常相似，因此，曲面體層放射線片及口腔CBCT等牙科影像學檢測對于骨質(zhì)疏松癥的診斷具有積極作用。一項Meta分析指出，骨質(zhì)疏松癥患者的頜骨BMD明顯低于對照組，其主要表現(xiàn)為上下頜骨骨小梁變薄和丟失，尤其是下頜骨皮質(zhì)孔隙率增加及骨皮質(zhì)體積減小。

    2）牙周炎：研究表明，患有骨質(zhì)疏松癥者可能更易患牙周病，其特征是牙周炎癥和牙槽骨的逐漸破壞。其原因是骨質(zhì)疏松癥導致牙槽骨密度下降，削弱了牙周支持結(jié)構(gòu)，骨重塑過程失衡，導致牙槽骨吸收增加，加劇了牙周炎的進展；骨質(zhì)疏松的炎癥介質(zhì)如細胞因子（如IL-6、TNF-α）的增加可能在牙周炎中起作用，加劇牙周組織的破壞。盡管骨質(zhì)疏松和牙周炎之間尚未建立明確的因果關(guān)系，但兩者存在著許多相似性，例如2 種疾病都與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，氧化應(yīng)激在2 種疾病的發(fā)病機制中卻扮演著重要角色。

    同時，2 種疾病具有一些共享風險因素，包括年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、鈣和維生素D的缺乏。1 篇納入了35 項臨床研究的Meta分析結(jié)果提示，骨質(zhì)疏松癥可能會增加牙周炎患病的風險。另1 篇Meta分析指出，骨質(zhì)疏松癥患者與對照組相比具有更明顯的牙齦萎縮、更低的臨床附著水平及更深的牙周探診深度，這提示骨質(zhì)疏松癥可能增加牙周炎的易感性或加劇原有牙周炎的發(fā)展。

    一項為期5 年的回顧性隊列研究指出，骨密度降低與牙周炎進展的患牙數(shù)量增加有關(guān)。低骨密度導致的骨質(zhì)流失與牙周炎的失牙也密切相關(guān)。此外，由于治療骨質(zhì)疏松使用雙膦酸鹽藥物導致的藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）也會增加牙周炎的患病風險，風險比為2.75（95% CI：1.67~4.52）。

    3）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂：骨質(zhì)疏松帶來的骨質(zhì)流失會累及顳下頜關(guān)節(jié)的髁部和顳部，其程度從輕度骨皮質(zhì)減少到嚴重的髁突和顳骨部分破壞。除此以外，骨質(zhì)疏松引起骨骼普遍骨質(zhì)流失可能會擾亂咀嚼系統(tǒng)的功能和諧，從而增加罹患顳下頜關(guān)節(jié)疾病的可能性。一項縱向研究顯示，與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂風險在中年男性人群中最高，其次是老年女性人群。

    3.骨質(zhì)疏松癥的口腔種植風險

    1）減少口腔種植可用骨量，降低骨增量效果：一項針對臨床前研究的系統(tǒng)綜述表明，骨質(zhì)疏松對拔牙后牙槽窩愈合產(chǎn)生負面影響。骨質(zhì)疏松患者存在水平骨缺損的比例更高。骨質(zhì)疏松可能導致骨增量手術(shù)并發(fā)癥增加，如骨移植物吸收、骨移植物不完全融合、愈合時間延遲以及骨增量后種植體失敗，尤其在上頜骨，這種并發(fā)癥的風險可能更高。一項前瞻性隊列研究表明，骨質(zhì)疏松患者上頜骨接受髂骨移植后的6 個月內(nèi)骨增量材料吸收顯著，與非骨質(zhì)疏松患者相比，其吸收量更多。

    2）種植體穩(wěn)定性降低：骨密度與種植體的初始穩(wěn)定性密切相關(guān)，一項統(tǒng)計了160 顆種植體的研究中，骨質(zhì)疏松癥患者種植體初始穩(wěn)定性的種植體穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ）（63.3±10.3）小于正常患者的ISQ（66.7±8.7）。骨質(zhì)疏松癥患者的種植體穩(wěn)定性在二期手術(shù)時其穩(wěn)定性雖有所增高（ISQ為66.4±9.5），但依舊低于正常骨質(zhì)的患者（ISQ為72.2±7.2）。

    3）邊緣骨吸收增加：一項回顧性研究顯示，早期（6 個月）種植體失敗與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。而一項具有8 年隨訪時間的研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者種植體留存率與健康種植患者無顯著差異。

    另一項橫斷面研究顯示，盡管骨質(zhì)疏松癥患者的長期種植體失敗率并沒有顯著增加，但邊緣骨吸收水平卻明顯高于骨正?；颊?。在一項回顧性研究中，種植體植入1 年后，骨質(zhì)疏松癥患者種植體邊緣骨吸收大于正常種植患者，健康對照組近遠中邊緣骨高度變化為（-0.6±1.2）mm和（-0.5±1.3）mm， 骨質(zhì)疏松癥組為（-1.1±1.3）mm和（-1.2±1.3）mm。

    4）種植體周炎：一項多中心橫斷面研究顯示，種植體周黏膜炎及種植體周炎與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。另一項回顧性隊列研究顯示，骨質(zhì)疏松對種植體周炎的早期發(fā)病有顯著影響。

    5）藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）：抗骨吸收藥物通常用于降低骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折的風險，然而，這些藥物的使用存在形成MRONJ并發(fā)癥的潛在風險。其中雙膦酸鹽（bisphosphonate，BP）是最常見的一類藥物。一項Meta分析結(jié)果顯示，BP治療與種植體失敗率增加顯著相關(guān)。

    另一項系統(tǒng)綜述表明，接受BP口服治療的患者似乎具有較高的種植體留存率（98.8%），而接受靜脈注射BP治療的患者種植體失敗率較高（91%）。美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會關(guān)于MRONJ的共識文件中指出，種植體相關(guān)頜骨壞死的報告可分為早期（口腔種植手術(shù)觸發(fā)）或晚期（種植體存在觸發(fā)）2 種。大多數(shù)與種植體相關(guān)的頜骨壞死與口腔種植手術(shù)無關(guān)，而是發(fā)生在晚期（>12 個月），并且通常發(fā)生在BP治療開始前植入種植體的部位。

    同時，Tempesta等指出，種植體周炎可能是MRONJ的誘因。因此，骨質(zhì)疏松癥接受藥物治療的患者在口腔種植前需要作更多的用藥方式和用藥史評估，并且對已接受口腔種植的患者需要進行定期隨訪，及時消除炎癥。

    4.口腔種植方案的考量

    1）口腔種植計劃的制訂：在植入種植體時應(yīng)選擇合適的種植體型號，可以使用較大的直徑、較長的長度、錐形和具有自攻性的種植體來增加初始穩(wěn)定性?？谇环N植手術(shù)時，可采用小直徑預備鉆增加種植體植入時的級差或采用骨擠壓的方式增加局部骨密度，必要時可采取雙骨皮質(zhì)固位以獲取更高的初始穩(wěn)定性。在針對大鼠的實驗中，研究顯示種植體早期負荷可以在一定程度上減輕骨質(zhì)疏松癥對骨結(jié)合帶來的負面影響。

    但是，目前依舊缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)。由于骨質(zhì)疏松癥患者長期邊緣骨吸收大于骨質(zhì)正常者，在臨床上需要注意可能增加邊緣骨吸收的危險因素，例如基臺與種植體采用內(nèi)連接（尤其是錐形連接）比外連接可以減少邊緣骨吸收。另外，需要患者保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，如減少吸煙及有效清潔。

    2）藥物治療：一項隨訪時間超過20 年的回顧性隊列研究顯示，接受抗骨吸收藥物治療（BP和地諾單抗）的患者種植體留存率顯著高于接受藥物的骨質(zhì)疏松癥對照組（P<0.001），與健康對照組相比，其留存率相似。在一項大鼠的實驗中，植入前口服甲狀旁腺素特立帕肽可提高骨質(zhì)疏松大鼠的初始穩(wěn)定性并加速骨結(jié)合過程。另一項對于動物實驗的Meta分析也指出，使用抗骨質(zhì)疏松藥物對于種植體骨結(jié)合的所有結(jié)果都有顯著改善。另外，補充維生素D對植入物周圍骨與種植體接觸和新骨形成有增強作用。

    3）種植體表面改性：骨和植入物的成功結(jié)合取決于骨結(jié)合界面的形成。影響種植體骨結(jié)合性能的主要是其表面的形貌結(jié)構(gòu)、化學成分、表面能、親水性和疏水性以及磷酸鹽形成能力。種植體表面改性主要是通過機械、物理、化學和生物方法增加種植體的骨結(jié)合能力。骨結(jié)合過程中成骨細胞、骨細胞和破骨細胞之間活動的協(xié)調(diào)至關(guān)重要。例如，激光可以通過創(chuàng)建新的表面圖案來改變種植體的表面特性、粗糙度及親水性。

    增加的表面粗糙度在骨骼和植入物之間提供了更大的接觸面積，有利于骨形成細胞的黏附和增殖，從而實現(xiàn)更好的骨結(jié)合。而增加親水性可增強骨形成早期細胞的黏附、增殖和分化。通過陽極氧化在金屬表面形成納米管陣列，可以促進成骨細胞的黏附及含鈣礦物質(zhì)沉積，并且提高表面的抗菌性能。

    在種植體表面賦予多巴胺生物涂層，可以增強植入物表面的生物相容性和親水性，以促進骨髓間充質(zhì)干細胞的黏附和擴散，在控制濃度的情況下可以抑制破骨和促進成骨。另外，由于骨質(zhì)疏松癥的炎癥性骨質(zhì)流失特征與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，種植體表面改性可以通過改變骨免疫微環(huán)境從而影響骨形成及血管生成。鍶摻雜表面在骨再生中被廣泛認可，因其能夠增強巨噬細胞的抗氧化能力，并促進其極化為M2 型，有助于骨質(zhì)疏松癥個體的早期骨結(jié)合。通過在聚醚醚酮材料表面引入IL-4，減輕了早期的急性炎癥反應(yīng)，并創(chuàng)造了一個促進骨再生的骨免疫調(diào)節(jié)微環(huán)境。

    4）生長因子的使用：許多生長因子參與了種植體周的成骨過程，其中骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP） 在骨形成過程中的作用最強。在動物實驗中，添加BMP-2可以改善骨質(zhì)疏松帶來的骨結(jié)合影響，使植入物更穩(wěn)固，表面骨形成更強。

    血漿基質(zhì)是一種自體血液離心得到的產(chǎn)物，因其含有豐富的生長因子，具有良好的再生性能，而被廣泛用于臨床治療中。血漿基質(zhì)產(chǎn)物的局部應(yīng)用已被證明對骨骼結(jié)構(gòu)有積極作用，能加速愈合過程并促進骨再生。在小鼠卵巢摘除的動物模型中，血漿基質(zhì)表面改性的種植體在成骨相關(guān)基因表達、骨量新再生、骨小梁特征以及新骨的組織形態(tài)學評估方面有明顯提高。另外，在一項觀察性研究中，血漿基質(zhì)顯示出對MRONJ的治療潛能。

    5.小結(jié)

    骨質(zhì)疏松癥是一種累及全身骨質(zhì)的疾病。在口腔診療中，可以用影像學輔助進行診斷，骨質(zhì)疏松癥患者的上下頜骨骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。同時，骨質(zhì)疏松癥患者口腔內(nèi)可能會伴隨牙周炎及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀。由于骨質(zhì)的改變，這類患者接受口腔種植的風險會增加，主要表現(xiàn)為種植體初始穩(wěn)定性降低、長期邊緣骨吸收和種植體周炎的增加及種植后藥物相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)生。

    不能簡單將骨質(zhì)疏松癥列為種植治療的禁忌證，更重要的是在前期進行口腔檢查及牙科影像學評估和牙槽骨及頜骨骨密度的定量檢查，并在制訂治療方案時進行充分考量，同時，可以使用表面改性的種植體或添加外源性生長因子，以提高骨質(zhì)疏松癥患者口腔種植的成功率。對于骨質(zhì)疏松癥患者進行口腔種植治療后，在種植體維護方面需要多方面考量，采取必要措施，維護種植體周衛(wèi)生與健康，減少邊緣骨吸收及MRONJ的發(fā)生率，以保證種植牙的長期成功率。